Un traitement précoce et adapté à l'intensité de la crise migraineuse.
Les traitements seront proposés en fonction du degré d'invalidité causé par les migraines. En dehors du moyen de choix que constitue le calendrier des maux de tête, le médecin possède d'autres outils pour en jauger l'intensité. Lors du questionnaire médical, il pourra vous demander, par exemple, si au cours des trois derniers mois vous avez dû vous absenter du travail à cause de vos migraines. Certains tests, dont nous reproduisons la teneur, peuvent aussi fournir des indications sur l'étendue de l'incapacité liée à la migraine et dès lors dicter les besoins en traitement. En général, les statistiques nous indiquent que, sur 100 crises migraineuses, de 20 à 30 seront d'intensité légère, et de 70 à 80, d'intensité modérée à sévère, nécessitant donc un traitement plus spécifique. Jusqu'à récemment, la recommandation aux patients en était une de traitement par étapes, selon l'évolution de l'intensité de la douleur au cours de la crise. Ainsi, au début, le patient pouvait prendre des médicaments comme l'acide acétylsalicylique (AAS), Pacétaminophène ou l'ibuprophène. Si la migraine persistait et/ou s'amplifiait, on passait aux antimigraineux spécifiques tels que l'ergotamine, la dihydroergotamine ou encore les triptans. Avec ce modèle, environ la moitié des migraineux seulement obtenaient un soulagement efficace. Il va sans dire qu'avec une stratégie de traitement si peu efficace, la conséquence était bien souvent pour les patients l'abandon de la consultation médicale et l'évolution vers l'autotraitement avec risque de céphalée d'origine médicamenteuse.

La stratégie couramment recommandée préconise un traitement selon les besoins perçus en fonction de l'invalidité liée à la migraine, donc, dans la plupart des cas, un recours plus immédiat aux antimigraineux spécifiques comme traitement de l'attaque. Ce traitement selon les besoins améliore nettement la qualité de vie et réduit considérablement les coûts indirects liés à une crise migraineuse lorsqu'on calcule la perte de productivité. Cette réduction des coûts compense largement celui parfois élevé de certains antimigraineux spécifiques tels que les triptans. L'expérience acquise dans le traitement des crises migraineuses nous enseigne aussi que, en plus du traitement selon les besoins, le traitement précoce de la crise migraineuse améliore d'autant son efficacité, parfois même jusqu'à 50 %. Bien peu de traitements seront efficaces lorsque pris trois ou quatre heures après le déclenchement d'une crise migraineuse.

Que traitons-nous au moment de la crise migraineuse?
Il faut bien comprendre que tout l'arsenal thérapeutique dont nous disposons ne s'attaque qu'aux symptômes de la migraine. En d'autres termes, les médicaments n'effacent pas le processus biologique responsable de la migraine; ils ne font qu'en contrôler les symptômes d'appel tels que la douleur, la nausée et les vomissements, la photophobie, la sonophobie et l'osmophobie.

Si, par exemple, vos migraines, lorsque non traitées, durent habituellement 36 heures, et si vous prenez un médicament dont l'action s'étend sur 12 heures, il est probable que vos symptômes réapparaissent dès que l'effet du médicament est terminé. C'est ce qu'on appelle la récidive. Il ne s'agit pas d'une nouvelle migraine, mais de la même dont les symptômes reviennent, car sa durée excède la durée d'efficacité du médicament. Vous devrez prendre alors une deuxième dose du médicament. Ou encore opter pour des traitements qui diminuent les possibilités de récidive, soit en utilisant des médicaments à plus longue durée d'action, soit en combinant le médicament antimigraineux spécifique à un anti-inflammatoire non stéroïdien. Le traitement précoce contribuera aussi à diminuer la récidive.

L'allodynie, un nouveau concept et ses répercussions sur le traitement
L'allodynie est un phénomène dont souffrent plusieurs migraineux et qui a été démontré par les travaux de Burstein, à Boston. Il s'agit d'une interprétation comme douleur d'un stimulus habituellement non douloureux. Par exemple, certains migraineux pourront ressentir une sensibilité accrue au cuir chevelu ou dans la région des muscles du cou du côté de leur migraine. Le toucher, même très léger, de ces régions sera désagréable et ressenti comme une douleur.

L'allodynie est présente chez environ 80 % des migraineux, et elle se manifeste de deux à quatre heures après le début de la crise. La présence d'allodynie influe sur l'efficacité des triptans. Donc, en plus du traitement selon les besoins et du traitement précoce, il faut maintenant considérer le phénomène d'allodynie dans les soins de la migraine. En effet, la présence précoce d'allodynie rendra moins efficace le traitement spécifique de la migraine avec un triptan, même en utilisation très précoce. Dans de tels cas, le recours à l'ergotamine ou à la dihydroergotamine pourrait constituer une thérapeutique efficace, même en présence d'allodynie.

Quels médicaments utiliser?

Le traitement médicamenteux de la crise migraineuse pourra être optimisé en fonction des principes dont nous avons discuté. Tout médicament s'accompagne de son lot d'effets secondaires potentiels, la plupart du temps avec une incidence acceptable. Les effets secondaires reconnus d'un médicament ne sont pas une garantie de leur survenue obligatoire, puisque autrement une grande portion des médicaments à notre disposition aurait été depuis longtemps retirée du marché. Dans la majorité des cas, ils ne constituent pas un facteur limitant significatif dans le traitement des migraines, puisque la majorité des patients accepteront la présence de certains effets secondaires au profit d'un soulagement approprié.

D'autre part, l'apparition d'effets secondaires chez une personne en particulier demeure souvent imprévisible et selon une susceptibilité individuelle méconnue. Il existe toutefois des contre-indications à l'utilisation de certains médicaments dans des contextes particuliers. Par exemple, l'association d'anti-inflammatoires aux anticoagulants, ou encore la prescription d'un triptan à un patient souffrant d'angine de poitrine.

La douleur migraineuse est générée à la suite de la mise en place d'un processus inflammatoire des vaisseaux méningés, secondaire à la libération d'une variété de molécules pro-inflammatoires aux terminaisons nerveuses qui s'aboutent à ces vaisseaux. En conséquence, on pourra limiter l'activité du processus inflammatoire, donc de la douleur, en utilisant des médicaments aux propriétés analgésiques et antiinflammatoires tels que l'AAS, l'acétaminophène et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène, naproxène, acide méfénamique). D'une façon plus précise, on pourra aussi bloquer la libération de ces molécules pro-inflammatoires en employant des médicaments particuliers tels que l'ergotamine, la dihydroergotamine et les triptans; ce sont les antimigraineux dits spécifiques.

Quelle formulation choisir?

En dernière analyse, le traitement symptomatique de la migraine, une fois les principes de base appliqués, procède par l'épreuve de l'essai et de l'erreur. Le meilleur traitement pour un patient sera celui auquel il répond le plus favorablement et avec le plus de constance. Selon des études conduites par Lipton, les patients en général rechercheront un soulagement rapide et complet de la douleur, sans récidive et aussi efficace d'une attaque à l'autre. Dans ces conditions, ils se préoccuperont moins des effets secondaires, à moins que ceux-ci ne soient intolérables, ou encore de la voie d'administration du médicament.